2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、機械通氣的臨床應用廣西科技大學第一附屬醫院ICU潘濤濤機械通氣的定義機械通氣是在患者自然通氣和或氧合功能出現障礙時運用器械(主要是呼吸機,ventilat)使患者恢復有效通氣并改善氧合的支持手段,主要目的是為治療原發病爭取時間定義:mechanicalventilation機械通氣是利用呼吸機把氣體泵入及排出肺部的一種技術。呼吸機基本概念什么是呼吸機?呼吸機—電子打氣筒!機械通氣的歷史背景1543:Vesalius利用蘆葦管用口經豬“氣

2、管切口“”吹氣1667:Hooke利用風箱經狗的“氣管切口”吹氣1830:專家利用風箱對人肺吹氣1876:發明第一臺“間歇負壓呼吸機”(INPV)既:鐵肺1952:脊髓灰質炎在歐洲蔓延,大量呼衰患者因INPV供不應求而死亡1953:產生第一臺間歇正壓呼吸機(IPPV)現在:IPPV已經成為現今通氣的主流方式現今呼吸機是智能化,多功能。更符合人的呼吸生理。鐵肺二戰時期歐洲加護病房機械通氣的目的提供一定水平的分鐘通氣量以改善肺泡通氣;改善氧

3、合;提供吸氣末壓(平臺壓)和呼氣末正壓(PEEP)以增加吸氣末肺容積(EILV)和呼氣末肺容積(EELV);對氣道阻力較高和順應性較低者,機械通氣可降低呼吸功耗,緩解呼吸肌疲勞。1糾正急性呼吸性酸中毒:通過改善肺泡通氣使PaCO2和pH得以改善。通常應使PaCO2和pH維持在正常水平。對于慢性呼吸衰竭急性加重者(如COPD)達到緩解期水平即可。對于具有發生氣壓傷較高風險的患者,可適當降低通氣水平。2糾正低氧血癥:通過改善肺泡通氣、提高吸

4、氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。PaO260mmHg或SaO290%為機械通氣改善氧合的基本目標。3降低呼吸功耗,緩解呼吸肌疲勞:由于氣道阻力增加、呼吸系統順應性降低和內源性呼氣末正壓(PEEPi)的出現,呼吸功耗顯著增加,嚴重者出現呼吸肌疲勞。對這類患者適時地使用機械通氣可以減少呼吸肌做功,達到緩解呼吸肌疲勞的目的。4防止肺不張:對于可能出現肺膨脹不全的患者(如術后胸腹活動受限、神經肌肉疾病等),機械通氣可增加肺

5、容積而預防和治療肺不張。5為使用鎮靜和肌松劑保駕:對于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者,如接受手術或某些特殊操作者,呼吸機可為使用鎮靜和肌松劑提供安全保障。6穩定胸壁:在某些情況下(如肺葉切除、連枷胸等),由于胸壁完整性受到破壞,通氣功能嚴重受損,此時機械通氣可通過機械性的擴張作用使胸壁穩定,并保證充分的通氣。機械通氣的應用指征經積極治療后病情惡化;意識障礙;呼吸形式嚴重異常,如呼吸頻率35~40次分或6~8次分,或呼吸節律異常,或自主

6、呼吸微弱或消失;血氣分析提示嚴重通氣和或氧合障礙:PaO250mmHg,尤其是充分氧療后仍50mmHg;PaCO2進行性升高,pH動態下降。機械通氣的相對禁忌證:氣胸及縱隔氣腫未行引流者,肺大皰和肺囊腫,低血容量性休克未補充血容量者,嚴重肺出血,氣管食管瘺。但在出現致命性通氣和氧合障礙時,應在積極處理原發病的同時,不失時機地應用機械通氣,以避免患者因為嚴重CO2潴留和低氧血癥而死亡。因此,機械通氣無絕對禁忌癥。機械通氣的基本模式機械通氣

7、的基本模式分四類指令(控制)通氣輔助通氣支持通氣自主輔助控制通氣(AssistControlventilationACV)是輔助通氣(AV)和控制通氣(CV)兩種通氣模式的結合,當病人自主呼吸頻率低于預置頻率或無力使氣道壓力降低或產生少量氣流觸發呼吸機送氣時,呼吸機即以預置的潮氣量及通氣頻率進行正壓通氣,即CV;當病人的吸氣用力可觸發呼吸機時,通氣以高于預置頻率的任何頻率進行,即AV,結果,觸發時為輔助通氣,無觸發時為控制通氣??刂仆?/p>

8、(CV)患者的呼吸方式完全由呼吸機按設置的參數,如;潮氣量頻率流速吸呼時比等供氣給患者。病人不做功。波形整齊,與參數一致目前單純的控制通氣已少用輔助控制通氣(AC)輔助:由病人吸氣觸發,呼吸機按設置的參數送氣,病人做一半功。為輔助通氣AC是控制和輔助的結合,使用范圍更廣,常用在呼衰的初始通氣容量輔助控制優點和缺點優點保證VT供給,使呼吸肌得以休息,減少呼吸作功。缺點⒈不利于呼吸肌鍛煉⒉氣道峰壓高⒊在平臺期自主呼吸不能釋放⒋易于通氣過度壓

9、力輔助控制優勢和不足優點采用減速波,限制峰壓過高,氣體分好病人較舒適,不易人機對抗尤適用于ARDS,肺大泡,氣胸等不足VT不恒定,VT由壓力決定容量控制通氣與壓力控制通氣二同步間歇指令通氣(SIMV)在同一分鐘內既有機械通氣又有自主呼吸,共同構成每分鐘通氣量,而且機械通氣是由患者觸發啟動,因而是同步的。主要用于撤機。一般12次/分開始,以后逐漸減少SIMV次數,即減少機械通氣次數,相對增加了自主呼吸次數,減至SIMV4次/分時,患者仍能

10、耐受,其VT不低于350ml,血氣分析基本正常,當可撤機??膳cPSV并用于撤機過程。注意如使用不當可加重呼吸肌疲勞,適得其反使撤機失敗。同步間歇指令通氣SIMV優點間歇給控制通氣,部分自主通氣,使自主呼吸功能得以鍛煉達到撤機目的。不足呼吸功能欠佳者,易于呼吸肌疲勞。與PSV合用可以改善此問題三壓力支持通氣(Pressuresupptventilation,PSV)PSV是一種壓力輔助通氣模式,自主吸氣觸發,預置氣道正壓作為吸氣時輔助。吸

11、氣的啟動、時間、流速和容量以及終止均由患者控制。注意PSV需要患者觸發啟動,因此通氣驅動受損或病情不穩定者適用。PSV雖然氣道峰壓較低,但平均壓較高,故心血管狀態不穩定者慎用。壓力支持通氣PSV優點:自主呼吸模式,觸發、VT、流速和呼氣觸發均由病人決定,人機協調性好。不足要求患者呼吸能力較強。對呼吸耐力差者易發生疲勞,通氣不足四呼氣末正壓通氣(PEEP)持續氣道正壓通氣(CPAP)PEEP是由呼吸機的特殊裝置使呼氣末肺泡內壓保持在大氣壓

12、以上。與PEEP不同,CPAP是指在自主呼吸時,吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。因而可防止肺泡萎陷,增加功能殘氣,改善肺順應性。持續氣道正壓通氣CPAP優點⒈吸氣期呼氣期均有恒定持續氣流,使吸氣省力,自覺舒適。⒉呼氣期,起到PEEP作用。⒊作為輔助呼吸可鍛煉呼吸功能。不足只能用于有自主呼吸的病人。PEEP和CPAP的適應證1、ARDSPEEP可防止肺泡萎陷,增加氣體分布和交換,減少肺內分流從而提高PaO2。2、新生兒透明膜病連續氣道正壓治療

13、可縮短病程和減少病死率。3、術后呼吸支持患者麻醉及術后仰臥時,功能殘氣量減少,肺內分流增加,可產生低氧血癥,PEEP有一定治療作用。PEEP和CPAP的適應證4、治療左心衰竭和肺水腫PEEP使胸內壓升高,左心室后負荷降低,可改善左心室功能。5、橫膈麻痹膈神經麻痹為心胸手術并發癥,橫膈反常運動,通氣量減少,可引起低氧血癥和增加呼吸功。PEEP或CPAP能增加肺容量和防止反常呼吸。PEEP和CPAP的適應證6、阻塞性呼吸睡眠暫停通過鼻腔,用

14、CPAP,可防止氣道萎陷。7、預防性應用PEEPCPAP可防止肺泡表面活性物質滅活及肺泡萎陷,但能否降低ARDS的發生率尚有爭論。是指自主呼吸時,交替給予兩種不同水平的氣道正壓,高壓力水平(Phigh)和低壓力水平(Plow)之間定時切換,且其高壓時間、低壓時間、高壓水平、低壓水平各自獨立可調,利用從Phigh切換至Plow時功能殘氣量(FRC)的減少,增加呼出氣量,改善肺泡通氣。五雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)六高頻振蕩通氣(HFO

15、V)高頻振蕩通氣(HFOV)是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種,可達15~17Hz。由于頻率高,每次潮氣量接近或小于解剖死腔。其主動的呼氣原理(即呼氣時系統呈負壓,將氣體抽吸出體外),保證了二氧化碳的排出,側枝氣流供應使氣體可以充分濕化。HFOV通過提高肺容積、減少吸呼相的壓差、降低肺泡壓(僅為常規正壓通氣的15~115)、避免高濃度吸氧等機制改善氧合及減少肺損傷機械通氣參數的調整通氣參數的調節VT:設定因人而異,范圍10mlKg,目前

16、主張小VT58mlKg呼吸頻率:一般為1228次分吸呼比:一般選1:1.52,有阻塞性通氣障礙,選1:23,有限制性通氣障礙,選1:1.11.5,必要時反比通氣I:E與呼吸頻率和吸氣時間有關吸氣末屏氣時間:一般設占呼吸周期的10%,不大于20%改善肺內氣體分布和氧的彌散減少無效腔通氣但屏氣時間過長,會增加平局平均氣道壓,增加心臟負擔吸氣壓力:多在PCV時使用,Pi決定VT根據VT和氣道壓力情況調Pi一般從1530cmH2O每分鐘通氣量成

17、人6~10升分左右,100~120mlkg通氣量<6L分,通氣不足,CO2儲留,低氧。氧濃度(Fi02):30~60%,但Ⅰ型呼衰一開始給60100%,以后根據病情調整;Ⅱ型呼衰多以CO2儲留為主,氧不需太高;神經肌肉疾病呼衰在無肺疾病下給氧40%左右。Fi02除心肺驟停者可短期(4~6h)給100%吸氧濃度外,FiO2以低于0.5為安全。FiO260%不宜超過24h,FiO280%不宜超過12h,純氧不宜超過6h。流速波形減速波方波正

18、弦波加速波方波吸氣流速⑴在VCV時使用,一般4060ml分,無自主呼吸時40ml分;⑵COPD和哮喘可50100ml分,呼氣時間增加⑶高流速可減少WOB(呼吸功),舒適,減少內源性PEEP,但氣道峰壓高⑷低流速,峰壓低,但WOB增加,殘氣量增加,呼氣時間減少,病人多有不適觸發靈敏度壓力觸發設0.5~2cmH2O流量觸發設1~5L分多為2~3L分靈敏度太高易引起自動切換靈敏度太低增加WOB呼氣末正壓PEEP如果氧濃度>60%PaO2<60

19、mmHg為使用PEEP的指征如ARDS、肺水腫在COPD應用外源性PEEP抵消內源性PEEP(PEEPi的50—80%),使吸氣觸發功降低。在ARDS,使塌陷肺泡重新開放;改善肺順應性;減少WOB;改善VQ;減少死腔通氣;減少分流;改善彌散功能ARDSPATHOLOGYGATTINONI3ZONESOVERINFLATEDDRYBABYLUNGWETPEEPRECRUITABLEZONECOLLAPSEDCONSOLIDATEDZONE

20、GattinoniL.JThacImag19861(3):25PEEP的設置最佳PEEP的選擇常用的方法(1)先給3~5cmH2O的PEEP,以后逐漸增加,直至達FiO2≤0.6時PaO2≥60mmHg時的最低PEEP。若PEEP達15cmH2O仍達不到目標值,需再增加PEEP水平,即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時應插漂浮導管進行監測。(2)逐步增加PEEP,監測順應性達最好時的PEEP水平即是最佳PEEP;(3)對A

21、RDS患者可應用PV曲線,加用略高于低拐點的PEEP。PEEP的設置最佳PEEP的選擇常用的方法(1)先給3~5cmH2O的PEEP,以后逐漸增加,直至達FiO2≤0.6時PaO2≥60mmHg時的最低PEEP。若PEEP達15cmH2O仍達不到目標值,需再增加PEEP水平,即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時應插漂浮導管進行監測。(2)逐步增加PEEP,監測順應性達最好時的PEEP水平即是最佳PEEP;(3)對ARDS患

22、者可應用PV曲線,加用略高于低拐點的PEEP。PEEP的缺點降低心功能,如心輸出量降低>15cmH2O時有氣壓傷的可能升高顱內壓減少腎及門脈血流量肺泡過度擴張,增加呼吸功濕化溫度:3237度報警設置報警界限:分鐘通氣量報警限設在預置量的上下2030%左右氣道壓力上限為氣道峰壓之上的510cmH2O,一般不大于45cmH2O氣道峰壓(PIP)=氣道阻力壓(PRAW)平臺壓(Ppla)40cmH2O平臺壓(Ppla)近似等于平均肺泡內壓(P

23、alv)35cmH2O平均氣道壓(Paw)30cmH2O高壓報警及其意義通氣壓突然升高的原因包括肺外原因和肺內原因肺外原因包括呼吸機管路扭曲、氣管導管扭曲、氣管導管或氣切內套管阻塞(如分泌物)肺內原因有支氣管痙攣、粘液栓形成、氣胸-張力性氣胸、人機對抗、肌松劑的用量不足等低壓報警及其意義低壓報警值設定在PEEP水平上5cmH2O,避免通氣壓減低通氣壓突然減少原因有人機脫離、呼吸機管路漏氣、氣囊放氣、功能障礙通氣量報警報警范圍通常設定在理

24、想的分鐘通氣量加減20%精細設定的警報界限可幫助發現早期漏氣無論何時出現潮氣量減少,如吸氣流量低、或吸氣時間少,或壓力界限太低時即開始報警窒息報警在自主呼吸和輔助通氣模式中,需要呼吸暫停監測通常在呼吸停止時間大于15秒時報警窒息報警之后呼吸機往往轉為窒息通氣模式進行窒息通氣廣西壯族自治區人民醫院呼吸內科血氣分析在機械通氣檢測中的應用機械通氣30~60min后即應查血氣分析與機械通氣相關性最大的是PaO2和PaCO2PaO2過低可以增加分

25、鐘通氣量(潮氣量、呼吸頻率)、氧濃度、PEEPPaCO2過高可以增加分鐘通氣量使用呼吸機判斷治療有效的依據:(1)昏迷患者神志清醒,煩躁患者轉安靜(2)患者呼吸與機械通氣同步。(3)雙肺呼吸音對稱,胸廓運動均勻。(4)血氣分析結果逐步好轉。(5)血壓基本正常。自主呼吸與呼吸機不同步應首先檢查以下原因:①管道漏氣抑阻塞,是低壓報警,還是高壓報警;氣管插管位置是否合適。②有無痰堵塞或支氣管痙攣。③咳嗽,疼痛或體位不適等。④出現代謝性酸中毒。

26、⑤糾正上述原因后仍不同步,需考慮分鐘通氣量或潮氣量不足。糾正不協調可用下述方法:1.應用手壓簡易呼吸囊過渡,提高每分鐘通氣量,使二氧化碳多量排出造成呼吸性堿中毒而使呼吸抑止,再接呼吸機并調整參數。2.藥物抑止呼吸(1)安定(Valium)10~20mg,靜注。(2)嗎啡:(Mphine)5~10mg,靜注。(3)肌松劑機械通氣的并發癥1呼吸機相關肺損傷呼吸機相關肺損傷指機械通氣對正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織損傷加重。包括氣壓傷、容

27、積傷、萎陷傷和生物傷為了避免和減少呼吸機相關肺損傷的發生,機械通氣應避免高潮氣量和高平臺壓,吸氣末平臺壓不超過3035cmH2O,以避免氣壓傷、容積傷,同時設定合適呼氣末正壓,以預防萎陷傷。2呼吸機相關肺炎呼吸機相關肺炎是指機械通氣48h后發生的院內獲得性肺炎?;颊呶改c內容物反流誤吸是發生院內獲得性肺炎的主要原因一般認為高齡、急慢性肺部疾病、Glasgow評分9分、長時間機械通氣、誤吸、過度鎮靜、平臥位等均為呼吸機相關肺炎的高危因素3氧

28、中毒氧中毒即長時間的吸入高濃度氧導致的肺損傷。FiO2越高,肺損傷越重。但目前尚無FiO2?50%引起肺損傷的證據,即FiO2?50%是安全的。當患者病情嚴重必須吸高濃度氧時,應避免長時間吸入,盡量不超過60%4呼吸機相關的膈肌功能不全大約1-5%的機械通氣患者存在脫機困難。其中呼吸肌的無力和疲勞是重要的原因之一。呼吸機相關的膈肌功能不全特指在長時間機械通氣過程中膈肌收縮能力下降休克、全身性感染、營養不良、電解質紊亂、神經肌肉疾病、藥物

29、等可以導致膈肌功能不全研究表明,實施控制通氣時,膈肌肌電圖顯示肌肉活動減少,并且具有時間依賴性,隨著時間延長,損傷明顯加重,而保留自主呼吸部分可以減輕呼吸機相關的膈肌功能不全機械通氣患者使用肌松劑和大劑量糖皮質激素可以導致明顯肌病的發生5對心血管系統的影響低血壓與休克機械通氣使胸腔內壓升高,導致靜脈回流減少,心臟前負荷降低,其綜合效應是心排出量降低,血壓降低。在機械通氣開始時、增加PEEP水平或延長吸氣時間時出現血壓降低,快速輸液或通過

30、調整通氣模式降低胸腔內壓,多能使低血壓改善。心律失常機械通氣期間,可發生多種類型心律失常,其中以室性和房性早搏多見。發生原因與低血壓休克、缺氧、酸中毒、堿中毒、電解質紊亂及煩燥等因素有關。6對其他臟器功能的影響腎功能不全消化系統功能不全精神障礙7鎮靜與肌松相關的并發癥鎮靜劑的應用可導致血管擴張和心排出量降低,導致血壓降低、心率加快肌松劑完全抑制患者運動,抑制了咳嗽反射,容易引起分泌物滁留,導致或加重肺部感染。部分肌松劑可引起組胺釋放,誘

31、發或加重支氣管哮喘,因此,對哮喘患者應選擇組胺釋放較弱的肌松劑呼吸機的撤除SIMV撤機方法每小時減少指令通氣次數一次,每次減少2次/分指令通氣次數減少至2~4次/分時,觀察1~2小時若患者能夠很好耐受,可以撤機廣PSV撤機方法逐漸降低壓力支持水平,當壓力支持水平降低到剛好可以克服呼吸機通氣管路的阻力時(5~10cmH2O),觀察2~4小時撤機前加強與患者的溝通開始撤機前應向患者說明其病情講解撤機中患者可能有的感覺(輕度氣促等)使患者對撤

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