產(chǎn)科低血容量休克疾病的診治總結(jié)

1、產(chǎn)科低血容量休克疾病的診治張軍一、概述和分類休克是以組織灌注不足為特點(diǎn)的病理狀態(tài)，該狀態(tài)如未得到及時糾正當(dāng)然失血性休克是低血容量休克的經(jīng)典代表，大量血液在較短時間內(nèi)丟失導(dǎo)致循環(huán)前負(fù)荷下降，并超出機(jī)體本身的代償能力而出現(xiàn)的急性循環(huán)功能障礙。一、概述和分類多臟器功能障礙綜合征（MODS(仍可逆轉(zhuǎn))一、概述和分類本文所指產(chǎn)科低血容量休克，不包括直接失血而導(dǎo)致的休克前置胎盤大出血產(chǎn)后子宮收縮不良胎盤殘留大出血等本文所指產(chǎn)科低血容量休克主要由于產(chǎn)

2、科一些嚴(yán)重并發(fā)癥重度子癇前期，尤其合并全身水腫及腹水者，HELLP綜合征，妊娠期腎病綜合征，妊娠期急性脂肪肝，重癥胎盤早剝，羊水栓塞DIC等。一、概述和分類而有效循環(huán)中血量減少，血液濃縮，血小板和紅細(xì)胞凝聚，使母體各臟器血流灌注不足，如果再合并一定出血因素，極易出現(xiàn)嚴(yán)重休克。臨床可見到患者休克的程度與出血不相符合。又如產(chǎn)科重癥所致急性腎功衰竭在血液透析時出現(xiàn)明顯休克等。一、概述和分類這些疾病產(chǎn)生的原因:一、概述和分類如重度子癇前期，正在

3、保守治療，全身水腫逐漸加重，甚至出現(xiàn)腹水，各組織器官處于低灌注狀態(tài)，患者尿少，肝腎功受累，整個病程處于一種亞急性狀態(tài)，即所謂的潛在休克；對于產(chǎn)科這一類休克可分為以下幾種情況：1、第一種是妊娠未解除，疾病在發(fā)展2、第二種是在亞急性疾病的基礎(chǔ)上又發(fā)生急性失血如重癥胎盤早剝及妊娠期急性脂肪肝，分娩后出現(xiàn)失血休克的急性過程；一、概述和分類一、概述和分類產(chǎn)科的這種休克性疾病，不論是哪一種情況，都是以細(xì)胞膜損害，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，間質(zhì)水腫，有效循環(huán)

4、血量減少，血液濃縮，紅細(xì)胞及血小板凝聚，血液呈高凝狀態(tài)甚至凝血功能障礙為特點(diǎn)。因此，在復(fù)蘇治療上也有自己的特點(diǎn)。3、第三種純屬意外刺激使機(jī)體繼發(fā)過敏、失血，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)等更復(fù)雜的休克過程。如急性羊水栓塞。一、概述和分類二、復(fù)蘇治療由于產(chǎn)科低血容量休克本身的病理特點(diǎn)，因此復(fù)蘇應(yīng)以補(bǔ)充適當(dāng)適量液體為主，達(dá)到恢復(fù)有效循環(huán)血量，維持組織基本灌注量，盡可能減少組織細(xì)胞損傷，因此又稱液體復(fù)蘇治療。而不能見到血壓降低就首先采用血管活性藥物，否則會

5、加重末梢循環(huán)障礙，加重全身臟器缺血缺氧，導(dǎo)致多臟器功能受累。二、液體復(fù)蘇治療例如：重度子癇前期，尤其是早發(fā)型重度子癇前期患者往往不會表現(xiàn)出——血壓降低甚至還會表現(xiàn)出——由于全身水腫加重，毛細(xì)血管外水壓增加還會表現(xiàn)出血壓增高，甚至較高。二、復(fù)蘇治療亞急性過程的疾病的一些假象：二、液體復(fù)蘇治療近年來的臨床實踐表明，對于這類血容量低下，血液高度濃縮的病例，不能單純利尿減輕水腫，而需要——擴(kuò)容。否則加重循環(huán)血量降低，甚至引起胎死宮內(nèi)，這已是不爭

6、的事實。二、復(fù)蘇治療擴(kuò)容的重要性擴(kuò)容，需要注意到幾個問題：1、保護(hù)心功能由于血容量降低及毒性因子損害，多臟器都易受累，所以擴(kuò)容時一定要注意心功能情況，要注意輸液速度及量的監(jiān)護(hù)，否則將會誘發(fā)心衰；2、適量輸血如果合并貧血要考慮貧血原因，如因慢性DIC，紅細(xì)胞破壞而貧血，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充少量新鮮血或紅細(xì)胞，以增加攜氧功能。二、復(fù)蘇治療3、封閉鈣通道多為低鈣，在病理狀態(tài)下，鈣內(nèi)流，改變了細(xì)胞內(nèi)外電位差，補(bǔ)鈣可以穩(wěn)定細(xì)胞膜，一般患者給1支，病情嚴(yán)重者

7、給2支。4、抗凝由于有效循環(huán)血量降低，血液高凝存在易栓癥，故在補(bǔ)液前，可用小劑量肝素抗凝，小劑量肝素不影響血凝，可不用特殊監(jiān)護(hù)，在抗凝的條件下，輸注液體。5、補(bǔ)充膠體和白蛋白由于這類病人往往合并低蛋白血癥，故輸注液體應(yīng)以膠體和白蛋白為主。二、復(fù)蘇治療二、液體復(fù)蘇治療對于急性過程的疾病，如重癥胎盤早剝，妊娠合并急性脂肪肝，產(chǎn)后它們除了有低容量的基礎(chǔ)，又有因凝血功能障礙性失血等多重因素引起的休克，使休克的程度往往與失血量不成比例，因此在搶救

8、過程中更應(yīng)以——液體復(fù)蘇為主。二、復(fù)蘇治療時間注意這兩種疾病的休克，往往在終止妊娠后出現(xiàn)。故在終止妊娠前就應(yīng)實行——液體復(fù)蘇產(chǎn)后液體的輸注同樣要注意心功能的耐受能力，及時保護(hù)心功能，繼續(xù)補(bǔ)充凝血因子。并輔以凝血因子的輸注，以提高產(chǎn)后機(jī)體抗失血、抗休克的儲備。支持重要性二、液體復(fù)蘇治療明顯減少了產(chǎn)后大出血及休克的發(fā)生大大提高了搶救成功率二、復(fù)蘇治療急性羊水栓塞，因在發(fā)病前各組織臟器是正常的，由于羊水進(jìn)入，毒性因子呼吸爆發(fā)。首先是過敏反應(yīng)，

9、在阻斷過敏，抗凝治療，抑制鈣通道同時，開始應(yīng)適當(dāng)快速補(bǔ)液。因為此時患者的心功能及其它各臟器承受能力尚好。經(jīng)過一定時間，各項臟器功能同樣要受到損害，所以預(yù)防多臟器損害是搶救這類休克所必須想到和做到的。近年來的臨床實踐表明，有了這種理念:三、關(guān)于液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)關(guān)于液體復(fù)蘇治療目前有一新觀點(diǎn)。傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇主張積極快速復(fù)蘇，并使用正性肌力藥物或血管活性藥物，即所謂的正壓復(fù)蘇。隨著近年來對休克病理生理研究的不斷深入，及對組織體液和氧代謝的

10、深入研究。提出了一些新的復(fù)蘇方法：1、限制性（低壓性）液體復(fù)蘇（limitedhypotensivefluidresuscitation）2、延遲性液體復(fù)蘇（delayedfluidresuscitation）3、低溫復(fù)蘇（hypothermicresuscitation）三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)該種觀點(diǎn)認(rèn)為早期大量輸液可以使失血加劇，凝血塊脫落，凝血因子稀釋。缺血再灌注損傷與灌注壓力、輸液量大小有直接關(guān)系。因此在創(chuàng)傷早期（6小時）或控

11、制出血前，在保證灌注的情況下控制輸液量和速度，將平均動脈壓控制在60mmHg左右。三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)動物實驗和臨床研究表明限制低壓液體復(fù)蘇，對控制出血休克效果優(yōu)于積極正壓液體復(fù)蘇。減少→出血減輕→組織水腫促進(jìn)→組織愈合避免→大量輸液造成的免疫抑制提高→病人生存率控制性低血壓可三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)在液體復(fù)蘇治療中，對液體的選擇仍存在一些不同觀點(diǎn)。對于應(yīng)用晶體液還是膠體液，應(yīng)用高滲液還是等滲液，膠體液如何選擇，是否應(yīng)用白蛋白等問題仍存

12、在爭論。三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)爭議的存在不論觀點(diǎn)有何不同，對于產(chǎn)科低容量休克疾病的液體復(fù)蘇治療原則，因其對病理生理變化的認(rèn)識一致而逐步趨于一致。三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)在不合并有活動性出血時的潛在休克應(yīng)以抗凝，封閉鈣通道及輸注膠體液為主。當(dāng)合并有活動性出血的急性狀態(tài)時：1、在制止出血的同時給與限制低壓、傳統(tǒng)晶膠3：1的液體復(fù)蘇2、將平均動脈壓控制在60mmHg左右，而不必急于灌注，以防缺血再灌注損傷三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治療的新

13、觀點(diǎn)3、在制止活動出血后，在限制低壓灌注下，在保護(hù)心臟的同時，最終達(dá)到生命指標(biāo)接近正常，維持或停止輸液4、這幾種低血容量疾病多因合并凝血功能障礙而引起產(chǎn)后失血，所以主張在輸注平衡液和新鮮血時，還要給與抗凝和輸注凝血因子治療5、抗凝藥物應(yīng)選用小分子肝素，以防增加出血三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)最近的研究表明:由于產(chǎn)科低血容量休克的毛細(xì)血管通透性增加，產(chǎn)生所謂的“毛細(xì)血管滲漏”現(xiàn)象。輸注白蛋白可迅速流入組織間隙，使組織間隙膠

14、體滲透壓（IOP）升高，造成Starling公式失衡。三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)是否應(yīng)用白蛋白的問題:（1）三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)是否應(yīng)用白蛋白的問題:但白蛋白除擴(kuò)容效應(yīng)外，尚具有其它許多重要生理功能，如抗氧化作用（清除氧自由基），運(yùn)輸游離脂肪酸和膽紅素，作為藥物的載體等。同時還可以產(chǎn)生利尿作用，在嚴(yán)重低蛋白血癥時，白蛋白仍是提示患者生存率的重要因素。而產(chǎn)科低血容量疾病常伴有嚴(yán)重低蛋白血癥。所以，目前沒有理由完全排斥應(yīng)用

15、白蛋白。（2）三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)在膠體液的選擇中，常用的羥乙基淀粉——萬汶（HES1300.4）它有100%的初始容量效應(yīng)46小時的平臺效應(yīng)能從血中完全被清除對凝血功能影響較小長期大劑量使用可完全從腎臟清除三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)無組織蓄積腎功能不全患者可安全使用這種人工膠體，能夠糾正血液流變學(xué)紊亂利于改善微循環(huán)和器官灌注減少內(nèi)皮細(xì)胞的腫脹促進(jìn)組織的氧合用量可增至50mL（Kg24）三、液體

16、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)王立金等[3]利用動物模型，研究了不同濃度的NaCl溶液（0.9%、2.5%、5.0%、7.5％、10.0%）進(jìn)行復(fù)蘇的效果和對細(xì)胞的保護(hù)作用，發(fā)現(xiàn)7.5%NaCl溶液效果好機(jī)理：可通過擴(kuò)張毛細(xì)血管改善微循環(huán)血供和組織代謝減少休克時細(xì)胞和溶酶體膜的損害在細(xì)胞嚴(yán)重水腫時適當(dāng)應(yīng)用高滲液對細(xì)胞具有保護(hù)作用。三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)對于產(chǎn)科低血容量休克的復(fù)蘇治療，更需要加強(qiáng)對休克復(fù)蘇指標(biāo)的監(jiān)測。包括:臨床指標(biāo)